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江西省人力资源和社会保障厅关于启动谈判机制将部分特殊药品纳入大病医疗保险基金支付范围有关事项的通知
2015-03-28 09:14     (点击: )

各设区市人力资源和社会保障局:

为贯彻落实《国务院关于印发十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发201211)精神,进一步改革完善我省医保支付制度,切实减轻参保人员重特大疾病的药品费用负担,根据医疗保险药品目录管理规范要求,现就启动谈判机制将部分特殊药品纳入大病医疗保险基金支付范围的有关事项通知如下:

一、纳入谈判的特殊药品范围。根据重特大(罕见)疾病治疗需要,对临床必需、疗效确切、价格昂贵,不在《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称“《药品目录》”)之内的部分药品,按有关规定纳入大病医疗保险特殊药品谈判范围。

二、特殊药品的谈判和管理原则。坚持基本保障原则。坚持基本医疗保险药品目录使用规范和管理制度,统筹考虑医疗保险基金承受能力和重特大疾病患者临床医疗需求,对医保药品目录外急需适时补充纳入基金报销的特殊用药,由省厅组织医保专家评审确定药品项目与适用病种,启动谈判机制,通过约定降低价格,准予纳入医疗保险支付范围,保障特殊重大疾病用药需要。坚持谈判降价原则。发挥医疗保险团购优势,建立特殊药品医疗保险结算价格谈判机制,降低特殊药品医疗保险结算价格,适应基本医疗保险用药规范和管理要求,惠及参保患者。坚持急需适时、稳妥实施和公平公正原则。特殊用药评审准入和谈判降价坚持重大疾病确实必需,专家评审确定,基金可承担原则和行政、经办、纪检监察三方参与全程监督方式,对特殊药品遴选、价格谈判、使用及费用结算等实施全程监管。

三、特殊药品的遴选及谈判程序。特殊药品纳入大病医疗保险基金支付范围,按照我省医疗保险制度建设总体要求和医疗保险药品目录管理相关规定,根据医药技术发展、重特大(罕见)疾病治疗必需、医疗保险基金承受能力等情况,适时选择有良好社会信誉、有合作诚意的药品生产企业或药品供应商,通过组织专家遴选评审和谈判确定特殊药品的品种及费用共付模式、优惠条件、供应保障、医疗服务、过度医疗防控措施等。具体程序为:省厅组织了解收集、汇总调研、评估协调特殊药品用药供求情况,组织专家论证、遴选评审确定并公布纳入医保支付价格谈判范围的特药品种、剂型、规格;省社保中心牵头组织与生产企业进行价格谈判,确定合作对象、共付模式并签订供药协议;省厅综合谈判情况,提出实施要求,统一发布全省执行。

四、特殊药品纳入医疗保险基金支付的适用人群及限定支付范围。特殊药品适用于城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险参保人员。特殊药品有明确的适应症和临床诊疗规范,省厅针对每个特殊药品规定基金支付限定病种和适应症、临床诊断标准等,各地应严格执行,不得扩大或调整,以确保患者得到有效治疗,提高基金使用效率。

五、特殊药品纳入医疗保险基金支付的支付渠道和待遇标准。纳入医疗保险基金支付范围的特殊药品列入“特殊药品项目”管理,统一由大病医疗保险统筹基金支付。对已参加基本医疗保险,而仍未参加大病医疗保险的人员,可在补足大病医疗保险缴费年限期间的累计应缴费用后(最高实际补缴不超过15年),其“特殊药品项目”纳入大病医疗保险统筹基金支付。城镇职工大病医疗保险和城镇居民大病医疗保险基金实际支付比例分别不低于医疗保险结算价的75%70%。已由基金会或慈善总会提供无偿供药的,大病医疗保险统筹基金和个人均不再支付特殊药品费用。

六、纳入医疗保险基金支付的特殊药品使用管理。纳入医疗保险基金支付的特殊药品实行“两定”管理制度和医疗保险责任医师制度。各统筹地区可在现有的具备相应技术资质的医疗保险定点医疗机构中和现有定点零售药店中选择确定其为参保患者提供疾病诊断、相关医疗技术服务及使用特殊药品的特殊药品治疗定点医疗机构(简称特药医疗机构)和特殊药品供取药服务定点零售药店(简称特药药店)。省本级与南昌市、各设区市本级与所在城区可共同确定同城特药医疗机构和特药药店。各地在确定特药医疗机构和特药药店时应执行相对集中、便于管理的原则,在数量上按照一个县(市、区)的范围内各不超过1个确定。确定后统一报省人力资源和社会保障厅上网公布。

各设区市人力资源社会保障行政部门和医疗保险经办机构根据职责认真做好特殊药品使用的管理监督和经办服务工作。

特药医疗机构应实行特殊药品治疗和处方医师责任制。特殊药品处方医师负责对参保患者治疗全过程的医疗服务,包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等,并协助参保患者办理享受特殊药品医疗保险待遇和援助项目的申请。

纳入医疗保险基金支付的特殊药品由供应商统一配送到特药药店。参保患者按相关规定提供相关资料在特药药店取药。

请各统筹地区按照上述有关要求尽快上报特殊用药相关诉求情况,并提出特药定点医疗机构和特药定点药店推荐名单,于3月底前以书面形式报送省厅。

联系电话:0791-86386253

联系 人:周志华、程勇

江西省人力资源和社会保障厅

2014211

(此件依申请公开)

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